Дорогие коллеги! Давайте вдумаемся в привычное слово распад. Простая логика подсказывает, что это превращение чего-то целого в его отдельные части. Однако так афазию рассматривать не принято. Она понимается как следствие повреждения в самом начале пути. Например, нарушается способность различать звуки речи в слове (речевая агнозия) - и считается, что нет понимания речи вообще (сенсорная афазия). Или: нарушается способность произносить звуки речи (артикуляционная апраксия) - и считается, что способность говорить пропадает (моторная афазия).

Однако рассмотрим такую ситуацию. Если считать, что в основе моторных афазий лежит артикуляционная апраксия, то почему встречаются больные, и не единичные, у которых артикуляционная апраксия есть, притом, грубая, а афазии нет, т.е. нет нарушений понимания речи, чтения и письма (Е.Н.Винарская, «Клинические проблемы афазии», 1971)? Я сама, набирая материал для докторской диссертации, описала таких больных с трудностями восприятия речи на слух (слуховая агнозия) и неспособностью произносить что-либо даже по повторению (артикуляционная апраксия) (Т.Г.Визель, автореферат докт. дисс. «Атипичные афазии», 2002). При этом у больных, названных тогда атипичными, сохранялась способность читать и понимать читаемое, а также способность осмысленно писать. Иначе говоря, у этих больных не было системного нарушения речи. Это я знаю наверняка и по собственному опыту. Слуховая агнозия у меня есть, а я, хвала Господу, пишу эти строки. Выходит, то, что я, так сказать, недоразбираю на слух, хотя и слышу физически, не отнимает у меня владение языком. Это означает, что вторичные поля коры (гнозис-праксис) и третичные поля (язык) работают у меня отдельно друг от друга. Вот и получается, что речевые гнозии и апраксии (не разбираю, что говорят и не могу управлять языком) это одно, а не знать какое слово сказать и как соединить слова во фразы и тексты, – это другое. Способность расслышивать (различать) состав слов (гнозис) и артикулировать по слуховому образцу (праксис) становятся в рамках зрелой речеи самостоятельными функциями, от состояния которых владение средствами языка мало зависит.

Итак, почему из-за нарушений речевых видов гнозиса и праксиса, т.е. основы приобретения речи, у взрослых людей не происходит ее системного распада?

Мой ответ таков. Операции, с одной стороны, речевого гнозиса и праксиса, а с другой стороны, пользования средствами языка, в результате освоения способности говорить автономизируются друг от друга. У детей они тесно взаимосвязаны: наличие речевых агнозий и апраксий может перекрыть способность овладеть речью вообще. Затем картина меняется: «техническая» сторона речи отделяется от собственно смысловой (языковой).

Представьте себе, что Вы овладели способом различать на слух звуки иностранного языка, который только начали изучать, можете даже повторять отдельные слова и простые фразы, но употреблять их в коммуникативной речи не можете. Почему? Да, потому что фонетический уровень (слышать и повторять) – это еще не язык, позволяющий превратить в речь мысль. Это только различение слышимого и перевод его в артикулемы. Так и при поражении речевых зон мозга: пациент может потерять способность фонетического уровня (слышать и повторять), а владение языком (системами, кодами языка) останется у него сохранным. Только вот без артикуляционного праксиса он ничего не скажет, хотя понять, прочитать и написать сможет. И, напротив, может остаться способность повторять и говорить что-то высоко упроченное (автоматизированное), а владение языком нарушится.

Так и слышу ваши эмоциональные возгласы: как же так, самое трудное в работе при афазии получить артикулированную речь! Так много методик посвящено именно растормаживанию устной речи!

Прекрасно вас понимаю. Сама долгие годы использовала, даже создавала их, и думала, что борюсь с афазией. На самом деле, я боролась не с афазией, а с артикуляционной апраксией. Однако осознание этого пришло ко мне совсем недавно. Ведь артикуляционная апраксия так часто сочетается с афазией в одном синдроме, который принято называть моторной афазией (наверное в 80% случаев). Чисто языковых афазий, т.е. без речевых агнозий и апраксий, мало. Но это ведь не меняет дела: часто совпадающее по месту и времени – не значит причинно-следственное. Если я попадаю под дождь каждый раз, когда иду на работу, это не значит, что именно путь к работе виноват в том, что идет дождик. Итак: если в возникновении афазии не виноваты апраксии и агнозии, то, что же тогда является ее причиной?

Знаю, что посягаю на то, что кажется незыблемым, но ничего поделать с собой уже не могу. Новое видение проблемы пришло и прогнать его я уже не в состоянии. Понимаю теперь, что каждая зрелая функция приобретается благодаря соединению (интеграции) в единое целое различных действий по ее освоению. Нарушение такой функции выступает в виде ее распада на части. На что может распасться любое единство? Конечно, на то, из чего оно было составлено.

Восстановление последствий распада речи – дело трудное. Основная беда состоит в том, что дороги от одной зоны мозга к другой (проводниковые пути) у взрослых людей теряют активность и рассчитывать полностью на них не приходится. Нужно идти в обход, как в песне Ю. Кима: «Нормальные герои всегда идут в обход».

Несколько легче обстоит дело, если считать, что артикуляционная апраксия и афазия отдельные нарушения. Это как-то упорядочивает понимание того, что нужно делать и зачем. Во-первых, становится понятным, что восстанавливать артикуляционный праксис и возвращать умение владеть языком - это два различных направления работы. Очень важно, что в каждом из них необходимо определить, что с чем надо соединить, а для этого надо знать из чего состоит то, что распалось.

Артикуляционному праксису, его структуре, мозговым механизмам приобретения и распада, а также методам коррекции следует посветить отдельный дивертисмент. В этом месте остановимся на афазии, которая мною рассматривается как следствие нарушения способности пользоваться непосредственно средствами языка.

Язык и Афазия. Целостные речевые акты - это разные высказывания, которые являются результатом превращения собственной мысли в речь согласно правилам (кодам) языка. Сделать это возможно только путем обозначения словами того, что существует вокруг нас, т.е. тех или иных объектов окружающего мира. Малая осведомленность о них выливается в бедность речи.

Каждый из типов высказываний, которыми мы пользуемся для оречевления мысли, имеют свои территории в мозге. Одину из них можно условно обозначить как Фонология. Это высокая по иерархии третичная кора левой височной доли левого полушария. Она специализируется на понимании слов. Другая территория может быть названа термином Лексика. Она располагается на стыке височной и затылочной долей и занята называнием предметов. Третья территория – Морфология; ее местоположение третичные поля левой коры теменной доли и осуществляется в ней словообразование и словоизменение по правилам грамматики. Наконец, четвертая территория - Синтаксис.Это заднелобная область левого полушария (третичная кора). Там совершается таинство фразовой речи.

В каждой из таких территорий соединены слова (вербальная часть) и то, что они обозначают (невербальная часть). Следовательно, на эти составляющие они и распадаются. На серии рисунков это показано: красные стрелки обозначают объединение частей в онтогенезе, черные – распад. Фонологическая способность - результат объединения акустических образов слов и обобщенных образов предметов. На них понимание слов и распадается.

В результате распада слово становится «пустым» звуком (одна оболочка), не связанным с родившим его предметом. Это делает понятным термин отчуждение смысла слова, который нередко называют загадочным. Пациента просят показать, например, нос, а он растерянно повторяет: «Нос, нос, нос …», а мимика лица недвусмысленно выражает вопрос (что же это такое?). Бедное слово стало одной оболочкой, оно потеряло свое наполнение.

Лексическая способность приобретается за счет объединения слов и представлений о предметной классификации, т.е. к тому, как слова хранятся в памяти. А хранятся они именно так, как мы представляем себе категории предметов: люди, животные, одежда, посуда, технические детали, искусство и т.п. На эти составляющие называние предметов и распадается.

Морфологическая способность приобретается за счет объединения слов и представлений о разных взаимоотношениях между предметами мира: количественных, пространственных, временны ( в клетке, над клеткой, под клеткой, кулак, кулачище, длиннее, короче, ходил, хожу, пойду и пр.). На эти составляющие данная функция и распадается.

Синтаксическая способность приобретается благодаря объединению слов и представлений о тех ситуациях и событиях, которые они обозначают. На них эта функция и распадается.

Надо добавить, и настоятельно привлечь ваше внимание к тому, что главное в рамках синтаксиса – действие, выражаемое предикатом ( обычно это глагол). Он обозначает не просто предметы и их взаимоотношения, но некий динамичный процесс. Этот процесс, как и всякий другой, требует умения программировать. Такое условие осложняет речевую деятельность, но одновременно фантастически расширяет ее границы.

Восстановительное обучение по возвращению способности превращать мысли в слова состоит в том, чтобы устраивать многократные «свидания» звучащих слов и фраз с их предметами, взаимоотношениями и процессами, происходящими в этом предметном мире. Такая вот сводническая миссия, нужна для того, чтобы члены распавшейся пары (вербальное и невербальное) вновь обрели друг друга.

Цель это беседы - пробить в набат: корни речи в предметном мире. Нельзя уходить из него, так как он первоисточник способности говорить. Работа специалистов по развитию и восстановлению речи не ограничивается лингвистическими понятиями и речевыми методиками. Она требует погружения в законы логики с привлечением всех выданным нам природой анализаторов и способностей мыслить. Как именно действовать в каждом конкретном случае и при каждой форме афазии – это отдельный разговор, отдельный дивертисмент. В данном месте всего не поместишь: жанр миниатюры не позволяет.

И в заключение: приобретение речи и распад – два разнонаправленных процесса, но взаимообратимых.

Если понимать афазию как распад приобретенного в онтогенезе, то понятно, что афазиолог должен знать все тонкости того, как происходит овладение речью, а тому, кто занимается коррекцией нарушений речи у детей, необходимо посмотреть на патологические явления в речи «в лупу». Наши дети ведь часто молчат, пойди узнай, что у них происходит «за кадром», а пациенты с афазией – это и есть та лупа, которая позволяет проникнуть во многие тайны патологии речи.

Наконец, последнее: давайте вернем термину распад его истинное значение: он гораздо точнее по отношению к афазии, чем термины нарушение или потеря речи. В самом термине распад заложен патогенез этого нарушения.