Дорогие коллеги! Под яблоком раздора я имею в виду нашу с вами способность говорить вслух, именуемую артикуляционным праксисом. Почему я назвала это яблоком раздора, будет ясно из дальнейшего. Пока посмотрим, и желательно «в лупу», что собой представляет артикуляционный праксис, а заодно и что такое артикуляционная апраксия.

Способность артикулировать, по А. Р.Лурия, делится на два вида: 1) афферентный артикуляционный праксис, т.е. произнесение отдельных звуков речи и 2) эфферентный артикуляционный праксис, т.е. произнесение слов, состоящих из серий звуков речи. Как они приобретаются? Глубинную суть любых процессов приобретения речи я представляю себе как слияние чего-то внешнего с чем-то внутренним. Для чего? Для того, чтобы они превратились в единое целое и стали необходимыми в использовании их в речи и речевом общении. Оба вида артикуляционного праксиса не исключение: они также образуются слиянием внешнего и внутреннего.

Афферентный артикуляционный праксис - результат объединения в единое целое, с одной стороны, поступающих извне (в ухо) звуков речи, а с другой стороны, особых внутренних двигательных актов, а именно действий орального праксиса (позы языка, губ, челюстей). Объединившись с дыханием и голосом, оральные органы способны сделать так, чтобы звуки речи превратились в артикулемы – основные единицы устной речи. Подготовка к этому умению тянется издалека, с того времени, когда ребенок начинает отличать голос мамы от других голосов, узнавать животных по их «голосу», и, на что обращается недостаточно внимания, с умения управлять своими губками, языком, свои дыханием и голосом. Не просто кричать, сосать, пить, жевать, глотать и пр., а «играть», надувая щеки, щелкая и цокая языком, вытягивая и растягивая губы. Эти игры, как правило, ни на кого не рассчитаны, они для себя, для собственного удовольствия: что хочу, то и делаю! Однако это «для себя» оказывает важную услугу, когда начинает появляться речь. Вот он оральный праксис - поистине важная персона! Без него – никуда! Конечно, в том случае, если он нарушен грубо. Его легкие нарушения оборачиваются лишь дислалией. Борис Моисеевич Гриншпун (мой большой друг!) называл такую дислалию моторной, в отличие от сенсорной, обусловленной недостаточностью слухового восприятия звуков речи (гнозиса).

Подытожим: действия афферентного артикуляционного праксиса – это:

Эфферентный артикуляционный праксис сложнее афферентного. Действующие лица здесь уже не отдельные артикулемы, а серии артикулем. Оперировать ими труднее, чем воспроизводить отдельные артикуляционные позы. Здесь необходимо умение плавно сменять одну позу другой, т.е. вставлять между ними добавочные действия-связки (коартикуляции). Для этого нужны тонкие кинетические действия, т.е. некий особый механизм по переходу от одной артикуляционной позы к другой. И это еще не все: необходимо также чувство ритма, ведь слова имеют разную слого-ритмическую структуру. Таким образом, эфферентный артикуляционный праксис, будучи рожденным афферентным, по своей роли в устной речи обгоняет его, поскольку способен превратить в устную речь не только отдельные звуки речи, но и целые слова.

Подытожим: действия эфферентного артикуляционного праксиса – это:

В рамках нейропсихологии установлено, что местом локализации афферентного артикуляционного праксиса является вторичные поля теменной доли, а эфферентного – заднелобный (премоторный) отдел левого полушария. При их поражении у взрослых людей возникает артикуляционная апраксия: теменные очаги – афферентная, премоторные – эфферентная.

Возвращаюсь к разговору о научных разногласиях по поводу природы афазии. Согласно нейропсихологии А.Р.Лурия, артикуляционные апраксии – причинный фактор развития моторных афазий. Однако по Е.Н.Винарской, и моему собственному мнению также, апраксии – самостоятельные нарушения речи, не приводящие к системному нарушению языка. Вот они сложности понимание сути артикуляционного праксиса и апраксии! Поистине яблоко раздора!

Исследования Е.Н.Винарской (1971) показали, что у целой группы пациентов полностью отсутствовала устная речь по причине грубой апраксии, но при этом они были способны понимать речь, читать и писать. Елена Николаевна их «не придумала», а видела на практике, в клинике. Я сама, выполняя исследования по докторской диссертации, обнаружила пациентов с грубой артикуляционной апраксией обоих видов, которые свободно владели языком. Нарушения речи у них я назвала тогда атипичными афазиями. Теперь пришло понимание, что я имела дело не с атипичными афазиями. Атипичными они показались потому, что артикуляционные апраксии в «чистом» виде, т.е. не сочетающиеся с афазиями, встречаются очень редко. Как правило, те афазии, которые принято называть моторными, - это артикуляционная апраксия плюс компонент сенсорной афазии. Отсюда и трудности понимания речи, которые признаются в этих случаях закономерными. Поневоле вспомнишь тут современника Брока, Вернике, Джексона - известного классического невролога Пьера Мари. Он ведь, с пеной у рта, убеждал, что не может быть моторной афазии, и добавлял, что любая моторная афазия – это сенсорная афазия плюс анартрия (под анартрией он понимал именно артикуляционную апраксию). Собственно говоря, в литературе по патологии речи упоминается термин корковая дизартрия. Это и есть артикуляционная апраксия, хотя такая пестрота в терминологии затрудняет понимание сути вещей.

В отличие от взрослых, дети, действительно, не могут освоить язык (понимать слова, называть предметы, изменять слова грамматически), если не преодолеют барьер артикуляционного праксиса. Это принципиально и для целей диагностики и для целей коррекции. Вы тут же скажите, а как же грубые дизартрики или анартрики, особенно дети с ДЦП, у них ведь нет собственной устной речи или она грубо нарушена, а, тем не менее, они осваивают язык? Все так, правильно, но в том-то и дело, что в безречии таких детей виноваты не артикуляционные апраксии, а параличи, парезы речевых мышц или дискоординации в их работе. Немецкий классический невролог Карл Липман, открывший феномен артикуляционного праксиса, указывал, что главное в нем идеаторная часть, т.е. идея позы или движения. У многих детей с ДЦП кора мозга, осуществляющая артикуляционный праксис, может оставаться неповрежденной. Поэтому они извлекают идеи артикулем из речи окружающих людей. В отличие от них, дети, у которых имеется грубая артикуляционная апраксия, не осваивают идею артикулирования. Дети с артикуляционной апраксией «в ловушке» в плане освоения языка.

Такие вот дела! Сложно? Не спорю да, сложно, а что поделаешь?

Итак, в отличие от детей взрослые люди, у которых нарушение речи ограничивается грубой артикуляционной апраксией, не могут говорить вслух, но они способны понимать речь, писать и читать. Иначе говоря, у них нет системного расстройства речи.

Почему же артикуляцонный праксис не зреет у детей и почему взрослые пациенты теряют способность воспроизводить артикуляционные позы и их серии (слова)?

Что касается детей, то чаще всего виноваты пути-дороги от одной зоны мозга к другой. Они не покрываются вовремя миелином. Представим себе, что не проложена дорога из слуховых областей мозга к тем местам, где звуки речи превращаются в артикулемы. В этом случае звук речи и оральные действия так и останутся на своих местах, они не встретятся друг с другом.

У взрослых же в артикуляционной апраксии виноват все тот же пресловутый распад. При этом афферентная артикуляционная апраксия – результат распада отдельных артикулем на акустические образы звуков речи и оральные позы, которые могли бы эти звуки превратить в артикулемы. Подытожим:

Афферентная артикуляционная апраксия – это результат распада артикулем на отдельные акустические образы звуков речи и отдельные оральные позы. Эфферентная артикуляционная апраксия – это результат распада серии артикулем на отдельные, не связанные между собой воедино, разрозненные артикулемы.

Ниже на рисунках изображены алгоритмы приобретения и распада обоих видов артикуляционного праксиса. Красными стрелками обозначено направление объединения отдельных элементов в единое целое, а черные стрелки обозначают распад приобретенных единств. До объединения и после распада необходимые составляющие праксических действий существуют сами по себе, а не в связке друг с другом.

Оказавшись перед таким фактом, дети с нарушениями речевого развития не способны даже к звукоподражаниям, т.к. не знают, как им складывать губы, язык, где место вдоху, где выдоху, когда включать голос и пр. Взрослые пациенты в этих случаях начинают делать многочисленные ошибочные попытки, чтобы подобрать те позы оральных органов, которые дали бы искомую артикулему.

Родители детей и близкие взрослых пациентов удивляются такому неумению, ведь сами они приобрели его так давно, в таком раннем детстве, что и не помнят, как это произошло. Артикулирование, убеждены они, должно получатся само собой. Однако болезнь этого не знает и безжалостно отнимает даже такие, казалось, бы предельно простые способности.

Как помочь соединиться и воссоединиться!

Если я достаточно понятно изложила суть афферентной и эфферентной апраксии, то каждому должно быть ясно следующее. Коррекционная работа при афферентной артикуляционной апраксии с детьми сводится к тому, чтобы соединить воспринимаемые на слух звуки речи и оральные действия по их превращению в артикулемы. Если у ребенка отсутствует слуховая агнозия, т.е. он узнает по «голосу» кошку, собаку, знает мамин голос и пр. , то наиболее актуально использование широко известного оптико-тактильного метода.

При эфферентной артикуляционной апраксии основной является задача соединить отдельные артикулемы в целостные двигательные комплексы (слова) или, по определению Лурия, кинетические мелодии. Здесь актуальным является другое, а именно умение переключаться с одной артикулемы на другую и чувствовать слого-ритмическую структуру слова. Без логопедической ритмики, ставшей почему-то заброшенной в логопедии, тут не обойтись. Оптико-тактильный метод уходит на задний план.

Преодолевая афферентную артикуляционную апраксию у взрослых пациентов, прежде всего, мы должны вновь соединить друг с другом ставшие разрозненными части артикуляционных актов. Здесь можно действовать напрямую, т.е. считать до 10, петь песни со словами, договаривать пословицы и прочее, рассчитывая на нераспавшиеся автоматизмы. Можно также привлекать не самые жесткие слова и обороты речи, но необходимые в речевом обиходе, например, да, нет, могу, хочу, над и др. Для этого следует создавать ситуации, в которых эти слова как бы сами «выскакивали из памяти». Иногда возможно (только осторожно!) идти обходным путем, т.е. привлекать опоры на зрительные образы того, как движутся губы, язык. Осторожно, потому что больной может «подсесть» на эти подсказки и ждать их каждый раз вместо того, чтобы искать артикуляционные позы самому. Кроме того, у взрослых больных с артикуляционной апраксией есть следовая память на артикулирование. Ее возможно оживлять через написанные слова, списывать слова с проговариванием каждой буквы и пр. Вот такая, можно сказать, техническая работа по возвращению способности произвольно артикулировать.

Мне осталось лишь принести свои извинения за столь сложное изложение того, что я назвала яблоком раздора. Проще объяснить пока не сумела. Может быть, удастся в будущем.